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【介護事業所情報】介護事業所名

【介護事業所情報】お電話番号

【介護事業所情報】担当ケアマネジャーお名前

【介護事業所情報】担当ケアマネジャーふりがな

〈依頼理由〉入れ歯について

ゆるい
痛い
かめない
割れた
歯が取れた
作りたい
その他

〈依頼理由〉腔のケアついて〈依頼理由〉その他身障手帳

〈依頼理由〉歯について

痛む
穴が開いた
折れた
抜けた
ぐらぐらする
詰め物が取れた
その他

〈依頼理由〉歯ぐきについて

腫れて痛い
傷がついている
血が出る
噛むと痛い
その他

〈依頼理由〉腔のケアついて

歯や舌の汚れを取りたい
入れ歯の汚れを取りたい
嚥下、摂食訓練
その他

〈依頼理由〉その他

検診
口臭
口の渇き
顎が痛い
かめない
口が開かない
その他

〈依頼理由〉その他の詳細

訪問希望日

月（午前）
火（午前）
水（午前）
木（午前）
金（午前）
土（午前）
月（午後）
火（午後）
水（午後）
木（午後）
金（午後）
土（午後）

駐車スペースの有無

有
無

介護度

選択した値：0

生活保護

有
無

身障手帳

有
無

重症老人

有
無

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